目次
凝固カスケード
- 第Ⅵ因子は欠番
- 第XIII因子は、トロンビンによってフィブリノゲンから転換したフィブリンの分子間を架橋化する（強固なフィブリン塊を形成する）のに必要だが、PTやAPTTでは反映されないため凝固カスケードには登場しない
ビタミンＫ依存性凝固因子
- ビタミンＫが存在しないと活性を発揮できない凝固因子のこと
- 半減期が短い順に、第Ⅶ・Ⅸ・Ⅹ・Ⅱ因子
- 第Ⅶ因子の半減期が短いことは臨床的に重要！：ワルファリン投与時のモニタリングやビタミンK欠乏症スクリーニングをAPTTではなく、PTで行うのは半減期の短い第Ⅶ因子を反映するPTが最も敏感に変動するため
- ビタミンK欠乏症は、軽症ではPT単独の延長が多いが、重症ではAPTTも延長
ビタミンK依存性凝固阻止因子
- ビタミンK依存性凝固阻止因子：プロテインC、プロテインS
ワルファリン開始時の一過性過凝固（paradoxical hypercoagulability）
ワルファリンの作用機序（ビタミンK拮抗薬）：以下の酵素を阻害することで、活性型ビタミンKヒドロキノンの生成を阻害し、凝固因子のカルボキシル化を進行できなくする
- ビタミンK epoxide reductase（VKORC1）阻害：主要な阻害標的
- ビタミンK reductase阻害：副次的な阻害標的
⇒ワルファリン投与後早期は、凝固促進因子（Ⅱ, Ⅸ, Ⅹ）よりも半減期が短いプロテインCが急速に枯渇し、逆に凝固亢進してしまう！
- 心房細動におけるワルファリン内服開始では、投与開始後3日目が最も虚血性脳卒中のリスクが上昇（Eur Heart J. 2014 Jul 21;35(28):1881-7. ）
- ワルファリン内服開始時にヘパリンブリッジが必要な状況：急性静脈血栓塞栓症、プロテインC/S欠損症、人工弁術後⇔不要な状況：慢性心房細動
- ワルファリン投与開始後、Ⅶ因子は半減期が短いため最初にPTのみが延長し、その後、内因系の凝固因子も阻害されてAPTTも延長する
warfarin induced skin necrosis
- 皮膚の微小循環レベルで微小血栓が多発して生じる
- プロテインC欠損症（ヘテロ接合体）が最大のリスク
- 予防：ヘパリンブリッジ＋頻回モニタリング
参考文献
- 臨床に直結する血栓止血学 改訂３版
- Initiation of warfarin in patients with atrial fibrillation: early effects on ischaemic strokes. Eur Heart J. 2014 Jul 21;35(28):1881-7. PMID: 24353282.
- Antithrombotic Management of Venous Thromboembolism: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2020 Nov 3;76(18):2142-2154. PMID: 33121722.