左室内血栓 Left Ventricular Thrombus

循環器
目次

原因

  • 心筋梗塞：4-39%
  • 拡張型心筋症：2-36%　＊拡張型心筋症の原因：たこつぼ症候群、左室心筋緻密化障害、周産期心筋症、肥大型心筋症、がん治療関連心筋症、心アミロイドーシス、シャーガス病による心筋症、好酸球性心筋炎など

Circulation. 2022 Oct 11;146(15):e205-e223.

病態：Virchow’s 3徴に基づく

１）心機能低下による血流うっ滞　２）心内膜障害　３）炎症・過凝固状態

  • 心筋梗塞の場合、①心筋収縮力低下⇒局所的な血流うっ滞、②心筋壊死⇒内皮障害、③炎症　＊再灌流の遅延もリスクとなる
  • 拡張型心筋症では、①左室機能の全体的な低下がメイン

Circulation. 2022 Oct 11;146(15):e205-e223.

心筋梗塞と発症率

  • PCIによる血行再建により左室内血栓の発症率は減少してきている
  • 心臓MRIで左室内血栓評価した場合、PCI治療されたSTEMI患者の6.3%、前壁のSTEMIで左室駆出率が低下（LVEF<50%）した症例では19.2%（J Cardiovasc Magn Reson. 2018 Nov 8;20(1):72. ）
  • 経胸壁心エコーで左室内血栓評価した場合、PCI治療されたSTEMI患者の2.7%、前壁STEMIの9.1%（Int J Cardiol. 2016 Oct 15;221:554-9. ）

⇒経胸壁心エコーでは過小評価されている可能性がある

  • 左室内血栓を生じた心筋梗塞患者50例の梗塞部位：前壁90%(45/50人)、下壁6%(3/50人)、側壁2%(1/50人)、後側壁2%(1/50人)（EuroIntervention. 2025 Jan 6;21(1):82-92.）

発症時期

  • 前壁STEMI、左室壊死が10%以上、STEMI発症後21日以内に心臓MRIを受けた265人の患者のうち、STEMI発症から9-12日後に心臓MRIを受けた人が最も左室内血栓の検出率が高かった（J Am Coll Cardiol Img. 2017 Nov, 10 (11) 1404–1405.）　＊血栓が9-12日後に発症したことが証明されているわけではない
  • 心臓MRI実施日がSTEMI発症から5日以下の患者における左室内血栓の発症率は、6日以上の患者と比較して有意に低かった（160例中13例 vs. 105例中21例、p = 0.0047）⇒発症5日以内に心臓MRIを施行しても左室内血栓を見逃す可能性がある（J Am Coll Cardiol Img. 2017 Nov, 10 (11) 1404–1405.）　⇒高リスク群（前下行枝を含む前壁STEMI、LVEF<30%、左室動脈瘤、再灌流までの時間が長かった症例）では、繰り返しの画像検査を検討する必要がある

検査

  • 経胸壁心エコー
  • 心臓MRI：心エコーで検出しにくい、小さい血栓や壁在性血栓も検出できる。組織性状評価もできる。

⇒心臓MRIは、(1)心エコーで左室血栓の可能性があるが確定診断できない場合、(2)心エコーで左室血栓の指摘はできないが、臨床的に疑う場合（心原性脳塞栓症など）に施行

血栓の形態と塞栓リスク

  • 塞栓症リスク：突出性血栓、可動性血栓　＊左室血栓塞栓症の最も重要なリスク因子
  • 突出血栓は壁在血栓よりも早く消失する可能性がある
  • 大きさは研究の塞栓リスク因子となることはまれであり、あっても塞栓リスクは小さい

Circulation. 2022 Oct 11;146(15):e205-e223.

合併症

  • 塞栓リスクは最大 22%（Circulation. 2022 Oct 11;146(15):e205-e223. ）
  • 治療しなければ、脳卒中/全身性塞栓症のリスクは4倍、長期死亡率は2倍に増加（EuroIntervention. 2025 Jan 6;21(1):82-92.）
  • 心筋梗塞後の脳卒中リスクは発症から30日は44倍、その3年後は2-3倍（Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022 Sep 29;8(7):660-667.）

治療 抗凝固療法（ワルファリン）

従来はワルファリンを標準的に使用。大規模RCTは不足しているが、近年のRCTやメタ解析でDOACも有効な選択肢であることが示唆されてきている⇒2022年AHA Scientific StatementではDOACをワルファリンの合理的な代替薬として位置づけている。

薬剤選択：ワルファリン vs DOAC

  • 左室内血栓患者554人を対象とした7つのRCTのメタ解析では、DOACは1ヶ月後および3ヶ月後の左室内血栓の消失に関してワルファリンと有意な差は認めない。大出血、脳卒中/全身性塞栓症、全死因死亡率においても有意な差はない（J Thromb Thrombolysis. 2026 Mar;59(3):697-707. ）
  • DOAC（リバーロキサバンとアピキサバン）は、血栓溶解と血栓塞栓症の転帰に関してワルファリンと同等であり、出血リスクは同等かそれ以下である可能性が示唆されているが、 決定的な大規模ランダム化試験は不足している（JACC. 2026 Sep, 88 (11) 1255–1283.）

＜ワルファリン使用時の目標INR＞

  • 目標PT-INR 2.0-3.0（1つの研究を除く：Journal of Clinical and Preventive Cardiology, 9(4), 150–154. ）　J Thromb Thrombolysis. 2026 Mar;59(3):697-707.

＜DOACの薬剤選択＞

  • 左室内血栓に対する抗凝固療法としてワルファリンとDOACを比較した論文のメタ解析では、DOAC患者の薬剤の内訳は、リバーロキサバン 82%、アピキサバン 18%であった（J Thromb Thrombolysis. 2026 Mar;59(3):697-707. ）

⇒リバーロキサバン、アピキサバン 以外のDOACでの既報はない

＜出血・塞栓の合併症＞

Comparative Study of Oral Anticoagulation in Left Ventricular Thrombi (No-LVT Trial). J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 30;77(12):1590-1592.

  • 脳卒中や全身性塞栓症はリバーロキサバンでは認めなかったが、ワルファリン群では認めた。
  • Major bleedingはリバーロキサバン群で5.1%(2名)、ワルファリン群で15.0%(6名)　＊出血イベントの75%はDAPT併用中の患者で発生
  • 注意点：この論文ではリバーロキサバンの用量は20mg/日。日本ではリバーロキサバンの用量は、非弁膜症性心房細動ではCCr＞50では1回15mg1日1回、15<CCr<50では1回10mg1日1回であり、DVTに対してはCCr>30で投与21日目までは1回15mg1日2回⇨その後は1回15mg1日1回とされており、異なる！

EuroIntervention. 2025 Jan 6;21(1):82-92.

  • 対象：2週間以内にSTEMIの診断となった18-80歳の患者で経胸壁心エコーで左室内血栓を認めた患者、合計50名
  • 出血合併症はリバーロキサバン群で血尿1人、直腸出血1人。大出血合併症はなかった
  • 血栓塞栓症は両群ともに認めなかった

左室内血栓消失までにかかる時間

＜リバーロキサバン・ワルファリン＞

Comparative Study of Oral Anticoagulation in Left Ventricular Thrombi (No-LVT Trial). J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 30;77(12):1590-1592.

  • 対象：新規に左室内血栓の診断となった18歳以上（心筋梗塞以外の原因も含む）合計79名
  • 左室内血栓の消失：リバーロキサバン群では1カ月71.79%、2カ月76.92%、3か月87.17%であり、ワルファリン群が1カ月47.50%%、2カ月67.50%、3か月80%であった。⇨リバーロキサバンの方が1ヶ月後の左室内血栓の消失のオッズ比は有意に高かった。

＜アピキサバン・ワルファリン＞

Youssef et al. CJC Open. 2022 Dec 10;5(3):191-199.

  • 対象：心筋梗塞後の左室内血栓
  • 治療：アピキサバン5mg 1日2回またはワルファリン
  • 左室内血栓の消失は、アピキサバン群では1カ月40.0%、3カ月76.0%、6か月92.0%であり、ワルファリン群が1カ月56.0%、3カ月80.0%、6か月96.0%であった

治療期間

  • 治療期間を検討したRCTはない（J Thromb Thrombolysis. 2026 Mar;59(3):697-707. ）
  • 通常3か月以上抗凝固療法を行うが、一部の患者ではより長期間必要となる場合がある（JACC. 2026 Sep, 88 (11) 1255–1283.）

心筋梗塞後

  • 治療開始から３か月後に初回診断時に使用した画像検査方法で血栓評価を行い、消失した場合には抗凝固療法を中止する（Circulation. 2022 Oct 11;146(15):e205-e223. ）。それ以前に仮に血栓が消失していても、左室機能低下や壁運動低下が持続していると血栓再発リスクが高い（左室機能低下や壁運動低下が改善している場合は早期に治療中止可能）。
  • ３カ月以上前に心筋梗塞を発症していた症例では、少なくとも3-6カ月は抗凝固療法を行う。治療終了可能か永続的に治療継続するかは、血栓形成リスク、出血リスク、抗凝固薬への忍容性など総合的に検討する。

拡張型心筋症

  • 少なくとも3～6か月間。左室血栓が消失し、左室駆出率（LVEF）＞35%に改善した場合、または大出血が発生した場合は中止

参考文献

  • Management of Patients at Risk for and With Left Ventricular Thrombus: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2022 Oct 11;146(15):e205-e223. PMID: 36106537.
  • Direct oral anticoagulants or warfarin in left ventricular thrombus: an updated systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Thromb Thrombolysis. 2026 Mar;59(3):697-707. PMID: 41359218.
  • Incidence and predictors of left ventricular thrombus by cardiovascular magnetic resonance in acute ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention: a meta-analysis. J Cardiovasc Magn Reson. 2018 Nov 8;20(1):72. PMID: 30404623.
  • Left ventricular thrombi after STEMI in the primary PCI era: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2016 Oct 15;221:554-9. PMID: 27424314.
  • Direct oral anticoagulants or warfarin in patients with left ventricular thrombus after ST-elevation myocardial infarction: a pilot trial and a prespecified meta-analysis of randomised trials. EuroIntervention. 2025 Jan 6;21(1):82-92. PMID: 39773831.
  • Timing of Cardiac Magnetic Resonance Imaging Impacts on the Detection Rate of Left Ventricular Thrombus After Myocardial Infarction. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 Nov;10(11):1404-1405. PMID: 28216006.
  • Apixaban vs. warfarin in patients with left ventricular thrombus: a prospective multicentre randomized clinical trial. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022 Sep 29;8(7):660-667. PMID: 34279598.
  • Direct Oral Anticoagulants in Primary and Secondary Prevention of Thrombotic Events: 2026 ACC Scientific Statement: A Report of the American College of Cardiology. JACC. 2026 Sep, 88 (11) 1255–1283.
  • Comparative Study of Oral Anticoagulation in Left Ventricular Thrombi (No-LVT Trial). J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 30;77(12):1590-1592. PMID: 33766266.
  • Apixaban in Patients With Post-Myocardial Infarction Left Ventricular Thrombus: A Randomized Clinical Trial. CJC Open. 2022 Dec 10;5(3):191-199. PMID: 37013071.